Que dois-je savoir sur les systèmes de prise en charge des soins ?

mis à jour 01/12/2021

La Sécurité sociale est un ensemble d’institutions qui ont pour fonction de protéger solidairement les personnes des risques sociaux et médicaux rencontrés tout au long de leur vie. Elle est composée de 4 branches :

  • la maladie, la maternité, l'invalidité, le décès
  • les accidents du travail et les maladies professionnelles
  • la vieillesse et le veuvage
  • la famille

L'assurance maladie correspond à la branche maladie de la Sécurité sociale.

Votre affiliation à un régime de protection sociale

Le système français de protection sociale est essentiellement constitué par un ensemble de régimes légaux.

Les 2 principaux régimes de protection sociale sont :

  • Le régime général. Votre interlocuteur au niveau local est la CPAM (Caisse primaire d'assurance maladie) ou la CGSS (Caisse Générale de Sécurité Sociale) dans les départements d'Outre-Mer.
  • Le régime agricole. Votre interlocuteur au niveau local est la caisse de la MSA (Mutualité sociale agricole) ou la CGSS (Caisse Générale de Sécurité Sociale) dans les départements d'Outre-Mer.

Le système comprend également des "régimes spéciaux" pour les salariés de certaines entreprises (SNCF, RATP...) et pour certaines professions (marins, militaires...).

Le RSI (régime social des indépendants) a été supprimé : depuis début 2020, les travailleurs indépendants ont été intégrés dans le régime général de la sécurité sociale. Leur converture santé n'a pas été modifiée : l'ensemble de la protection sociale et de leurs droits spécifiques ont été conservés. Leur interlocuteur est désormais la CPAM de leur lieu de résidence. 

Le régime de protection sociale auquel vous êtes rattaché en matière d'assurance maladie dépend de votre activité professionnelle. Si vous ne relevez d'aucun régime professionnel, vous pouvez être affilié au régime général.

En cas d’affiliation simultanée à plusieurs régimes de sécurité sociale (exemple régime général puis MSA) , le régime compétent pour verser les prestations en nature (remboursement des dépenses médicales et paramédicales, ainsi que des frais d’hospitalisation) est le régime d’affiliation le plus ancien, c'est à dire celui des régimes dont vous releviez à la date à laquelle a débuté votre situation de cumul d'activité. Dans tous les cas, vous disposez d’un droit d’option vous permettant de choisir, pour la prise en charge de vos frais de santé, un régime d’affiliation plus récent.

Quel que soit votre régime de protection sociale, vous bénéficierez de la prise en charge de vos frais de santé dans les mêmes conditions et selon les mêmes taux de remboursement que les salariés du régime général.

 

Assurance maladie et couverture maladie

La vocation de l'assurance maladie est de : 

  • permettre à chacun de se faire soigner selon ses besoins, quels que soient son âge et son niveau de ressources;
  • faciliter l'accès aux soins et le remboursement des soins, des prestations et des médicaments;
  • assurer une prise en charge financière partielle ou totale des soins (consultations, hospitalisations, traitements);
  • verser un revenu de substitution, attribué sous conditions, lorsque la maladie vous prive de votre activité professionnelle;
  • mettre à votre disposition des services, comme le service social.

Ce que l'on nomme « couverture maladie » est organisé à deux niveaux :

  • la «couverture de base» (régime obligatoire) fournie par la branche maladie de la sécurité sociale
  • la couverture complémentaire à l'assurance maladie. Cette couverture est mise en œuvre par les organismes complémentaires de santé : les mutuelles, les institutions de prévoyance, les assurances. Elle est facultative excepté pour les salariés du secteur privé qui bénéficient obligatoirement d'une couverture complémentaire santé collective mise en place par leur employeur. Les frais non couverts par l'assurance maladie de base peuvent ainsi être pris en charge par votre complémentaire santé, si vous en avez souscrite une.
Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (PUMA) remplace la CMU de base ainsi que le dispositif des "ayant droits" d'un assuré social pour les personnes de plus de 18 ans. Désormais, dès lors que vous avez une activité professionnelle (sans avoir à justifier d'une durée minimale) ou, à défaut, que vous avez une résidence stable et régulière en France, vous ouvrez droit à la prise en charge de vos frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de votre vie.
Si vous avez des inquiétudes sur les  démarches à effectuer pour la  prise en charge de vos soins, n’hésitez pas à vous mettre en relation avec l’assistant(e) social(e) de votre établissement de soins ou du service social de l’assurance maladie dont vous dépendez.

Pour en savoir plus

Site du CLEISS : Le système français de protection sociale

Service Public.fr : A quel organisme de sécurité sociale est-on rattaché pour l'assurance maladie

Ameli.fr : Vous êtes polyactif : votre prise en charge

Service Public.fr : Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

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