En ALD, j'ai quand même des frais à ma charge, est-ce normal ?

mis à jour 21/04/2022

Bien que vous soyez en ALD (affection de longue durée), bénéficiant donc d’une exonération du ticket modérateur (prise en charge à 100%), vous pouvez effectivement avoir des frais à votre charge pour plusieurs raisons.

Les limites de l’ALD : médicaments, dépassement d’honoraire, autres produits

Les médicaments 
Votre protocole de soins établi lors de la demande d’ALD par votre médecin traitant précise les soins concernés par la prise en charge à 100% et donc les médicaments appropriés dont vous pouvez avoir besoin à ce titre.
Ainsi, les frais de médicaments qui ne sont pas en relation directe avec votre ALD sont pris en charge dans les conditions habituelles, une participation, appelée ticket modérateur, étant généralement laissée à votre charge et pouvant être remboursée par une complémentaire santé.

Les dépassements d'honoraires
Certains médecins peuvent être autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires, c'est à dire à facturer des prestations d'un montant plus élevé que les tarifs de la sécurité sociale. C'est le cas par exemple des médecins autorisés à exercer en secteur 2. Ces dépassements peuvent être élevés dans certaines spécialités (chirurgie, anesthésie), mais  le professionnel de santé doit les appliquer avec "tact et mesure".

Dans les services publics des hôpitaus et dans les centres de lutte contre le cancer, il n'y a pas de dépassements d'honoraires. Mais attention, dans un hôpital public, certains médecins peuvent être autorisés à assurer des consultation en secteur privé et pratiquer des dépassements d'honoraires. Une information doit obligatoirement vous être donnée au préalable.
En cas de difficulté de paiement, parlez en au médecin au moment où il vous donne l'information sur ses tarifs.

Autres dépenses 
Le remboursement de certaines dépenses peut être total ou partiel selon les critères fixés par l'assurance maladie.  C'est par exemple le cas pour l'achat d'une prothèse capillaire (perruque).
D'autres produits (vernis à ongles spéciaux, protections urinaires...) ne sont pas inscrits sur la LPP (liste des produits et prestations) et ne sont pas du tout remboursés, même si leur utilisation est en lien direct avec votre cancer.

Depuis le 1er janvier 2021, les médicaments homéopathiques ne sont plus remboursés par l'assurance maladie et sont radiés de la LPP. Ainsi, aucune prise en charge n'est possible même dans le cas d'un traitement en lien avec votre cancer. Contacter tout de même votre mutuelle qui propose parfois un remboursement partiel. 
Par le biais d'une complémentaire santé (mutuelle), vous pourrez éventuellement obtenir une prise en charge de ces dépenses non remboursées. Selon vos ressources, vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire, gratuitement ou avec une participation minimum.

 

Les conditions de remboursement d’un médicament

Le médicament doit être autorisé
Le médicament doit avoir une AMM (autorisation de mise sur le marché) et figuer sur la "liste des médicaments remboursables", mise à jour en permanence. Certains médicaments ne sont donc pas remboursés pour l'une des raisons suivantes : 

  • la demande d’AMM est en cours ;
  • le médicament ne relève pas ou plus d’une AMM car l’assurance maladie considère que le service médical rendu relève d’avantage du confort et ne justifie pas une prise en charge financière. Ces médicaments dits « de confort » peuvent tout à fait vous avoir été prescrits par votre médecin.

L’utilisation de certains médicaments n’est autorisée que dans le cadre d’essais thérapeutiques. Ils bénéficient d’une autorisation spéciale, l'ATU (autorisation temporaire d’utilisation). Vous ne pouvez donc en bénéficier que si vous êtes dans l’essai et, à ce titre, ils sont complètement pris en charge.

Le médicament doit être efficace et utile
C’est en fonction du service médical rendu que le taux de remboursement d’un médicament est fixé (entre 15% et 100%).
Quel que soit ce taux, lorsqu’un médicament vous est prescrit dans le cadre de votre ALD il sera pris en charge à 100% par l’Assurance maladie.

Prix de vente et tarif de remboursement peuvent être différents
Dans le cadre du dispositif « Tiers payant contre générique », mis en place pour privilégier la délivrance de médicaments générique, un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) est appliqué. Il correspond à un tarif unique appliqué à tous les produits équivalents en termes d’efficacité (médicaments génériques et médicament de marque). Le TFR est calculé à partir du prix des génériques les moins chers. Il peut donc être inférieur au prix de vente.
Si vous préférez le médicament de la marque plutôt que le générique proposé, cela peut donc avoir un coût pour vous : si le prix de la marque est plus élevé que le TFR, la différence est à votre charge.
Ce dispositif s’applique à tous, y compris aux personnes en ALD.

Le dispositif « Tiers-payant contre génériques » ne s’applique pas aux médicaments pour lesquels votre médecin a inscrit à la main, en face de chaque médicament visé, la mention « non substituable ».
Même en ALD vous devez également vous acquitter de la franchise médicale de 0,50 € par boîte de médicaments, dans la limite de 50 € par an et par personne. Si vous avez ouvert un compte sur le site de l’assurance maladie, Ameli.fr, vous pouvez vérifier, par année civile, les montants acquittés. Les franchises médicales ne peuvent pas être prises en charge par votre complémentaire santé.

 

Documents à télécharger

Fiche Santé Info Droits Pratique : Prise en charge des médicaments par l'assurance maladie

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